腹腔镜低气腹压法治疗IVF-ET 术后HP 患者42
作者:佚名; 更新时间:2016-02-23

        【摘要】 目的:探讨腹腔镜低气腹压法治疗体外受精-胚胎移植(IVF-ET)术后早孕合并宫外孕(HP)患者的可行性。方法:选取2010 年1月~2014年1 月枣庄市妇幼保健院妇一科收治的IVF-ET术后HP患者42例,孕周小于8周。充分与其沟通,根据患者意愿自主选择手术方式,分为两组,腹腔镜组(22例),开腹探查组(20例),腹腔镜组术中气腹压力调整在8mmHg为最高限。记录每一例患者的术中出血量、手术时间、住院时间、术后肛门排气时间、手术切口疼痛、有无感染及其他并发症情况。随访患者的妊娠结局。结果:1、腹腔镜组患者的手术时间、住院时间、术后肛门排气时间均较开腹探查组短,疼痛程度轻,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术中术后均无并发症发生,所有刀口愈合均为Ⅱ/甲,差异无统计学意义(P>0.05);2、腹腔镜组:22例患者均足月分娩。新生儿1分钟Apgar评分:7分1例,8~10分21 例。出生体重平均3250g,无一例新生儿畸形。开腹探查组:20例开腹患者中自然流产1 例,其余19 例足月分娩,孕周平均38 周.新生儿Apgar 评分1 分钟:8~10 分19 例;出生体重平均3200g,无一例新生儿畸形。两组有相似的妊娠结局。结论:1、腹腔镜低气腹压法治疗IVF-ET术后HP 的早孕患者是安全的。和开腹手术相比,不增加患者的流产率、早产率、无低体重儿及新生儿畸形发生;2、与开腹组相比,腹腔镜手术时间短、创伤小、恢复快、更有优越性。
       【关键词】 腹腔镜低气腹压法、IVF-ET术后HP、可行性
       【中图分类号】 R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-7165(2015)08-0009-02
        在自然情况下,妊娠合并宫外孕的机率极低,约1/30000,进行IVF-ET 后,妊娠期出现宫外孕的机会明显增加,约1/100。IVF-ET后的胎儿非常珍贵,采用何种手术方式去除宫外孕病灶,而使得宫内胎儿相对安全,选择恰当的治疗方式尤为重要。本实验,通过对42例IVF-ET术后HP的患者进行腹腔镜手术和开腹手术的比较,探讨治疗此类患者安全、可行、微创的手术方式。
        1 资料与方法
        1.1 病例资料
        选取2010 年1 月~2014 年1 月在枣庄市妇幼保健院妇一科收治的IVF-ET 术后早孕合并宫外孕(HP)的急腹症需手术的患者42例,孕周小于8周。根据患者的意愿随机分为腹腔镜组22例,开腹探查组20 例。一般情况如下:年龄17~42 岁,平均28.5±2.7 岁;孕次1~4次,平均1.5 次;产次0~1次,平均0.3次。所有异位妊娠均经过术后病理证实。
        新生儿评分标准:新生儿Apgar 评分法术后疼痛评分标准:根据AVS 评分,0-10 分,0 分:无痛;3 分以下:有轻微的疼痛,患者能忍受;4分~6 分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7分~10分:患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍。分组方法:充分与患者及家属沟通,让其自主选择手术方式。
        1.2 手术方法
        1.2.1 麻醉22例腹腔镜组患者均采用气管插管全醉,开腹手术根据患者情况18 例采用腰硬膜外麻醉,2 例失血性休克前期患者采用气管插管全麻术。
        1.2.2 手术过程
        腹腔镜组麻醉成功后,气腹压力维持在8mmHg 以下。为了迅速完成手术在左侧肚脐外8cm做第4 个穿刺孔。手术中要尽快暴露病灶,钳夹切除再清除积血。如有粘连,只需分离影响视野的粘连,分离过程中不要触碰子宫。处理输卵管近间质部妊娠时2/0 可吸收缝合线缝扎近端1针后,剪刀剪断输卵管,残端再给予缝合加固一针,不用电凝止血,减少电凝对子宫的影响,远端给予智能双极电凝切除;清除积血块时为防止血块堵塞吸引器,用10mm大吸引管吸除,以节约时间;开腹手术用常规器械切除病灶。
        1.2.3 所有腹腔镜手术均顺利完成,无1例中转开腹
        2 例失血性休克患者,术前快速补液补充血容量,并给予输血治疗,术中患者血压心率等各项生命体征平稳,术后切口均愈好,II/甲。20例开腹手术过程顺利,无并发症发生,休克患者均为壶腹部妊娠破裂出血。
        1.2.4 术后处理
        术后保胎治疗,一般黄体酮20mg肌注,q12h。术后第5天应行B超复查,了解宫内胎儿情况;腹腔镜组无流产,开腹探查组1例间质部妊娠患者术后18天自然流产,余患者继续保胎至妊娠3个月。
        1.2.5 观察指标
        重点观察患者的术中、术后、分娩情况。术中情况:出血量、手术时间;术后情况:住院时间、肛门排气时间、手术切口愈合情况、其他并发症;分娩情况:包括患者的妊娠过程、分娩孕周、Apgar 评分、新生儿出生体重。
        1.3 统计方法
        所有数据输入Excel表格,核对无误后转入spss17.0 软件进行结果分析,数据均采用X±S 表示,采用配对样本均数的t 检验。以α=0.05(双尾)为检验标准,P<0.05时,差异有统计学意义。
        2 结果
        2.1 腹腔镜组和开腹探查组患者术中及术后恢复情况比较(见表1),两组相比在术中出血量、手术时间、术后抗生素应用时间、平均住院时间、术后肛门排气时间均有统计学意义(P<0.05)。

       所有患者切口无感染也无并发症发生,术后密切随访。
        2.2 术后疼痛评分
        42例手术均不用术后镇痛泵,术后疼痛评分根据视觉模拟评分法(VAS评分标准)。腹腔镜组1.5±0.8分,开腹探查组4.6±1.6分。两组对比差异有明显统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组疼痛评分明显低于开腹组。
        2.3 术后妊娠过程及结局的比较
        2.3.1 术后36 小时、42 小时各有1例患者出现阴道少量流血先兆流产征象,给予加强保胎治疗后好转。
        2.3.2 42 例HP 患者除1 例间质部妊娠流产外,41 例患者均足月妊娠分娩。13 例经阴道分娩,28例剖宫产分娩,孕周37-41 周,平均38周;22例腹腔镜术后患者足月分娩后继续随访,除2例失访外其余新生儿发育至今均未见异常。
        2.3.3 新生儿Apgar评分情况
        腹腔镜组:新生儿1 分钟:7 分1 例,8~10 分21 例;出生体重2600~3800g;平均3250g,无低体重儿,无畸形新生儿。Apgar 评7分1例经阴道顺娩,宫口开全时出现胎心波动,91~170 次/分,胎儿较小,体重2800g,25 分钟后娩出胎儿,见脐带扭转15 圈,胎盘附着处脐带明显变细,直径约0.4cm,10分钟后评9分。
        20 例开腹患者除1 例流产外,新生儿Apgar 评分1 分钟:7 分1例,8~10 分18 例,出生体重2500~3800g,平均3200g;1 例新生儿评7 分,孕妇分娩时胎头较大,体重3800g,宫口开全1.2h 后分娩,胎头受压时间较长,分娩后见羊水稍浑浊,未见其他原因,10分钟评9 分;腹腔镜组与开腹手术组相比Apgar 评分对比无统计学意义(P>0.05)。两组患者无一例早产儿、低体重儿及畸形儿发生。
        3 讨论
        腹腔镜因其微创和安全的特点,逐渐被广大医务工作者和患者认可。1991年,以色列学者Soriano[1]首例报道妊娠期腹腔镜后,对于妊娠期患者腹腔镜手术的安全性和可行性越来越多受到关注。有学者认为胚胎发育最敏感的时期是孕早期,如果在这段时期内进行腹腔镜探查术(LA),可能导致流产、胎儿畸形、胎儿宫内发育迟缓(LUGR)、新生儿体重低下等,建议采用开腹的方式。也有学者认为早孕期进行腹腔镜探查有助于尽早明确诊断,并能避免开腹的问题,如术中的肠管暴露,操作中徒手刺激子宫、术后肠功能恢复慢等。Soriano报道了经腹腔镜治疗的12例宫内孕合并宫外孕患者,并进行随访观察发现,12例中2 例流产,10例妊娠至足月分娩,无先兆流产征象。
        C02为惰性气体,目前认为是形成气腹最安全的气体。一旦气腹形成后膈肌上移,气腹压力升高,头低的仰卧位均可导致低心输出量、低子宫血液灌注,高碳酸血症,胚胎缺血缺氧,危险可能也会增加[2]。因此,评价妊娠期腹腔镜手术是否安全的一个关键的因素就是CO2气腹压力对母儿的影响的严重程度。
        一般情况下,气腹压力选择在13-15mmhgHg 是安全的。在妊娠的情况下,采用腹腔镜低气腹压方法是较好的选择。在合理的腹腔镜气腹压力下,患者膈肌上抬有限,并维持妊娠期患者的呼吸通畅,同时争取缩短手术时间,对患者不会产生明显的病理生理学改变[3],有相对较广阔的手术视野和易于操作的手术环境。学者Rizzo[4]等认为气腹压力小于10mmHg,手术时间在90分钟内胎儿时安全的,同时又对出生的孩子进行了8 年的随访,发现出生时无低体重儿发生,出生后也无生长发育迟缓等情况发生。也有学者认为只要气腹压力小于12mmHg 胎儿就是安全的,如Yuen[5]等报道CO2 腹腔压力调整维持在12mmHg,进行卵巢手术达到满意效果。本文采用的气腹压力限制在8mmHg,气腹压力降低后,原则上腹腔操作空间相对减少,不利于手术操作。但是妇科盆腹腔间隙大,气腹维持在8mmhg 时仍然能得到较满意的术野和操作空间。我们由三孔改用四孔操作,增加一个0.5cm切口,使用分离钳协助暴露视野,均可顺利完成手术。由于CO2气腹压力低,盆腔空间小,术中要防止手术器械的损伤,同时尽量减少对子宫的机械性刺激。对于病灶的切除,要求切除病变输卵管部位即可。同时,在使用电手术器械时,应钳夹病灶近端防止热量由微小血管传导向子宫,可能影响胚胎的发育及刺激子宫引起流产[6]。本文22例腹腔镜手术患者术中巡回护士在严格控制气腹压力为8mmHg 基础上,合理调节充气速度,缓慢充气2.5L/min。器械护士熟悉配合,提前准备好手术器械以缩短手术时间、减少充气量,加上医师娴熟的手术操作技术[7],取得较好的效果。

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