作者：崔勤，赵荣，郑霄，金振晓，王红兵，周更须，魏旭峰，刘松涛

【关键词】  循环功能衰竭

    Effectiveness  of norepinephrine on patients with circulation function failure following  extracorporeal circulation operation

　　【Abstract】  AIM:  To probe the remedy effectiveness of strong positive vasoactive agents on patients with circulation function failure following extracorporeal circulation. METHODS:  With the monitor of electrocardiograph, respiration, blood pressure, central venous pressure and the assistance of breathing machine, 19 patients with circulation function failure after  extracorporeal circulation operation were treated with norepinephrine and other strong positive vasoactive agents: Norepinephrine (NE) 0.02-1.0 μg/(kg・min) or aramine 0.5-5 μg/(kg・min), adrenaline (AD) 0.02-1.0 μg/(kg・min), dopamine (DA) 5 μg/(kg・min) and dobutamine(DOB) 5 μg/(kg・min). The hemodynamic parameters including heart rate (HR), cardiac index (CI), mean pulmonary artery blood pressure (mPAP), systemic vascular resistance(SVR), pulmonary vascular resistance (PVR) and mean artery blood pressure (MAB) were monitored. BUN, Cr,  electrolyte, acidbase balance and urinary volume (UV) were also observed. RESULTS:  The hemodynamic parameters and clinical conditions of the 19 patients were improved evidently. MAB, SVR and UV increased significantly but HR, CVP, CI, PVR, BUN, Cr, electrolyte and acidbase balance did not change strikingly. Seventeen cases survived and 2 of the 19 cases died. CONCLUSION:  Strong positive vasoactive agents have satisfactory remedy effectiveness on the patients with circulation function failure post extracorporeal circulation and proper administration will not really affect renal function, electrolyte and acidbase balance.

　　【Keywords】  positive vasoactive agents; circulation function failure; extracorporeal circulation

　　【摘要】  目的：  探讨去甲肾上腺素(NE)等强效正性血管活性药物对体外循环术后循环功能衰竭患者的救治作用. 方法： 体外循环术后循环功能衰竭患者19例，在床旁心电、呼吸、有创血压、CVP监护、呼吸机辅助通气及血流动力学严密监测下，应用肾上腺素(AD)等强效正性血管活性药物进行治疗，其中NE 0.02～1.0 μg/(kg・min)或间羟胺0.5～5 μg/(kg・min)， AD 0.02～1.0 μg/(kg・min)，  多巴胺( DA) 5 μg/(kg・min)，多巴酚丁胺(DOB)各5  μg/(kg・min). 血流动力学监测心率（HR）、心排指数(CI）、平均肺动脉压（mPAP）、体循环阻力（SVR）、肺循环阻力（PVR）、中心静脉压（CVP）和平均动脉压（MAP）; 观察治疗前、后的血流动力学、肌酐（Cr）、尿素氮（Bun）变化以及电解质及酸碱平衡情况，如 pH值, HC03-, BE,  K+、血氧饱和度(SaO2)，同期观察尿量（UV）变化. 结果： 19例循环衰竭患者血流动力学参数及临床状况明显改善，MAP, SVR显著增加(P<0.01)，HR, CVP, CI, PVR, Cr, Bun, 酸碱平衡、电解质无明显改变，而UV显著增加(P<0.01). 康复17例，死亡2例. 结论： NE等强效正性血管活性药物对体外循环术后循环功能衰竭患者有良好的救治作用，应用恰当，对肾功能、酸碱平衡无明显影响，是安全有效的危重患者救治药物.

　　【关键词】 正性血管活性药物；循环功能衰竭；体外循环

　　0引言

　　体外循环手术后循环功能障碍是导致患者围手术期死亡的重要因素，既往常用强心、利尿、扩血管等方法救治这类患者，收到一定成效. 但是，对于一些特殊病例，效果不佳，有时甚至起到相反作用. 200007以来，我们在SwanGanz导管持续血流动力学监测条件下，对19例循环衰竭患者应用去甲肾上腺素（norepinephrine,  NE）、肾上腺素（adrenaline,  AD）、间羟胺等强效正性血管活性药物进行治疗，收到良好效果.

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　200007以来，我们应用NE等强效血管活性药物治疗体外循环术后循环功能衰竭的危重患者500余例，其中19(男16，女3)例行SwanGanz导管持续血流动力学监测，年龄18～ 54(48±8)岁. 病种包括瓣膜病7例，其中联合瓣膜病4例，行双瓣置换术；重度二尖瓣狭窄2例，行二尖瓣置换术；Ebstein畸形1例，行Ebstein畸形矫治术. 冠心病8例，其中6例行冠状动脉搭桥术；2例冠状动脉搭桥同时行主动脉瓣置换. 先心病2例，其中永存动脉干(Ⅲ型）共干1例，行永存动脉干矫治术;法乐四联症1例，行法乐四联症根治术. 扩张性心肌病2例，行心脏移植术.

　　1.2方法

　　患者入监护室后，按常规行床旁心电、呼吸、有创血压、中心静脉压(center venous pressure,  CVP)监护，血管活性药物维持循环，呼吸机辅助通气，当依据临床表现初步判断患者存在血流动力学问题时，应用SwanGanz导管行血流动力学监测，心率(HR), 平均动脉压(mean arterial pressure, MAP), 心排指数(cardiac index, CI), 平均肺动脉压(mean pulmonary artery blood pressure,  mPAP), 体循环阻力(systemic vascular resistance,  SVR), 肺循环阻力(pulmonary vascular resistance,  PVR), 肌酐(CVP)；观察治疗前、后肌酐(Cr), 尿素氨(Bun)变化；电解质及酸碱平衡情况：如 pH, HCO3-, BE,  K+，同期观察尿量（urinary volume, UV）变化.

　　1.2.1常用正性血管活性药物及剂量NE 0.02～1.0 μg/(kg・min);间羟胺0.5～5 μg/(kg・min) AD 0.02～1.0 μg/(kg・min);DA, DOB 各5 μg/(kg・min).

　　1.2.2SwanGanz导管放置常规消毒及局麻下，经颈内静脉穿刺并置入导丝和鞘管，建立中心静脉通路，拔出导丝后，将准备好的SwanGanz导管插入鞘管内，向近心端缓缓推进至30 cm，将端孔管与压力转换器相连接，调零后，进行压力监测，同时向气囊导管内注入CO2 1.5 mL，在压力波形引导下，缓慢送入导管，由于气囊的漂浮作用，使导管顺血流向前推进，压力监测依次可见右心房、右心室及肺动脉压、肺毛细血管楔压等波形，导管到位后，抽空气囊气体，观察此时压力是否为肺动脉压波形，如此反复试验数次，证明导管位置妥当后，固定导管. 连接压力转换器的端孔管通过三通接头与1 mg/L肝素生理盐水相连接，右房管可做输液用，气囊抽空并保持负压.

　　1.2.3血流动力学监测、血气分析及电解质监测测量并记录改变治疗用药前、改变用药后1, 6, 12, 24  h等5个时间点血流动力学参数，同时经动脉测压管路采血行血气分析及电解质检测.

　　1.2.4肾功及临床检测记录每小时及每日UV， 同时检测尿比重，每日7：00采血进行Cr及BUN检测.

　　统计学处理： 所得数据全部输入SPSS统计软件，进行重复测量设计的方差分析.

　　2结果

　　19例循环衰竭患者血流动力学参数及临床状况明显改善（Tab 1, 2）. 死亡2例，其中双瓣置换术1例，术前心胸比0.9，心功能Ⅳ级；冠心病1例，为急性心肌梗死，术前左室射血分数（EF）30%，行急诊冠脉架桥；其余17例患者恢复顺利，康复出院.表1循环衰竭患者治疗前、后生化及尿量变化（略）2循环衰竭患者治疗前、后血流动力学及血氧饱和度变化（略）

　　3讨论
 
　　3.1提高对血管活性药的认识A