论文摘要：数10年来，结核病一直是危害公共健康的严重传染疾病，其发病率和死亡率仅次于艾滋，是高负担国家乃至全球性的健康问题。我国是全球第二大结核病高负担国家，结核的防治工作尤为重要。

　　论文关键词：妊娠；结核 HIV γ-干扰素

　　随着现代结核病控制策略的广泛实施，我国结核病防治工作取得了长足的进步，我国涂阳和菌阳患病率大幅度下降，活动性肺结核患病率及耐药率有所下降，但仍存在结核患者总数多、耐药率高等问题。妊娠期人群结核发病率、死亡率均较高，现就其研究现状及进展做一综述。
　　1 妊娠期结核
　　结核是继HIV感染之后的全球第二大死亡原因之一，也是导致妇女死亡的前三大死亡因素之一。2010年我国结核大型流行病学报告显示，结核发病率男性高于女性，但育龄期女性结核患病率高于男性，且我国存在人口基数大，女性尤其是育龄期女性数量多的特点，在中国，妊娠期结核仍是影响围生期妇女的重大疾病之一。
　　2 妊娠与结核的相互作用
　　2.1妊娠对结核的影响 WHO及各国指南均指出，妊娠对结核发病率无影响，但英国一项调查结果显示，妊娠期间及产后结核发病率（15.4/10万）明显高于非妊娠人群结核发病率（9.1/10万）。这可能和妊娠期间母体特定T淋巴细胞亚群（CD4+、CD25+、Foxp3+）被激活，部分细胞免疫系统如白细介素-10（IL-10）、转化生长因子（TGF-β）功能受抑制有关。
　　2.2结核对妊娠的影响 结核对妊娠的影响由多种因素决定。结核的延迟诊断、重症结核、合并肺外结核、合并HIV感染、未正规治疗等均是导致妊娠期预后不良的危险因素。患结核的妊娠期妇女最常见的产科并发症为自然流产率高、胎儿宫内生长发育迟缓、妊娠期间体重增加不理想。这些并发症可能与母体发热、缺氧及营养不良等因素有关。
　　3 妊娠期结核的诊断
　　3.1妊娠期结核的临床表现 妊娠期结核临床表现与一般结核临床表现相似，主要表现为咳嗽、咳痰、咯血、乏力、纳差、午后潮热盗汗、消瘦等。但这些症状无特异性，易被妊娠期早孕反应及妊娠后体重增加掩盖，与妊娠期上呼吸道感染及肺部感染经抗生素治疗无效等疾病的表现难以鉴别。由于结核病表现易被其他症状掩盖，发现和确诊结核感染时，结核病往往已进展为重症肺结核或有肺外结核表现，如合并呼吸衰竭、急性呼吸窘综合征、并发结核性脑膜炎、结核性腹膜炎等。
　　3.2妊娠期肺结核的筛查 妊娠期机体处于免疫抑制状态，结核临床表现不典型，易被妊娠期早孕反应、妊娠期体重增加及肺部感染等表现掩盖，且妊娠期接受X线检查相对禁忌，难以通过影像学早期发现病变，这些原因导致了妊娠期结核早期易忽略和延误治疗。肺结核的筛查主要依靠临床症状、影像学检查及结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）。对于定期产检孕妇，尤其有活动性结核患者接触史的高危孕妇， 可常规用WHO所建议的结核病症状筛查表进行筛查，筛查结果阴性可排除孕妇感染TB的可能。
　　3.3妊娠期肺结核的实验室诊断 由于结核病症状筛查表敏感性高、特异性低，对于筛查阳性的患者，需进一步完善相关辅助检查明确结核的诊断。孕妇接受放射线检查相对禁忌，目前MRI尚无成熟的诊断结核的方法，其诊断主要依靠细菌学、免疫学及分子生物学检测方法。现将其常用检测方法介绍如下。
　　3.3.1结核的细菌学诊断
　　3.3.1.1涂片法 痰涂片找抗酸杆菌简单、快速，是临床最常用的检测方法，常作为诊断肺结核的常规方案，也是确定化疗方案和治疗效果评价的重要指标。涂片检查常用方法最为萋尔-尼尔逊染色法（Ziehl-Neelson，Z-N）染色法及荧光染色法。荧光染色法敏感性及特异性均高于Z-N染色法，且存在操作简单，易识别等特点，是临床最常用染色法。
　　3.3.1.2培养法 罗氏培养法是诊断结核的金标准，但其培养时间长，阳性率低，目前临床常应用BACTECTMMGITTM960和BacT/ALERT3D快速培养仪系统对Mtb进行分离培养。快速培养仪系统阳性率较改良罗氏法高10%左右，培养时间较短，但其敏感性较低。目前，传统培养方法也在不断改进，双相罗氏培养基可将培养时间缩短至13～14d，血琼脂、营养琼脂可将培养时间缩短至9.6d，其分离培养阳性率与快速培养仪系统相当，可考虑作为常规培养的替代方案。
　　3.3.1.3抗结核药物药敏试验 抗结核药物药敏试验是临床医生指导结核病患者用药、制定治疗方案的重要依据。WHO把比例法作为药敏检测的金标准，但WHO最新有个关于抗结核药物药敏检测的综述中已经认可商业化液体培养检测系统建议的用绝对浓度法检测异烟肼和利福平的结论。对用绝对浓度法检测乙胺丁醇、吡嗪酰胺和二线药物药敏检测结果是否准确，仍有待进一步研究。
　　3.3.2结核的免疫学诊断 结核分枝杆菌表达的抗原刺激机体免疫系统可产生特异性抗体早期分泌抗原靶6 ku蛋白（early secretary antigenic target 6 ku protein，ESAT-6）和培养滤液蛋白（culture filtrate protein，CFP-10）。通过检测这些特定的抗体及结核特定抗原，可判断机体是否存在结核感染。γ干扰素释放试验（Interferon Gamma Release Assay，IGRA）通过检测全血或外周血中γ-干扰素水平判断有无结核分支杆菌感染。目前IGRA应用最广泛的有两种试剂：QuantiFERON-TB GOLD in tube（QFT-GIT）试剂和结核感染T细胞检测试剂（T-SPOT.TB），两者敏感度和特异性相当。IGRA敏感度和特异度均明显高于TST，且不受接种卡介苗影响，受机体免疫状况影响小，是诊断潜伏性结核杆菌感染的重要方法。但IGRA费用高，在国内推广有一定难度。
　　3.3.3结核的分子生物学诊断 结核的分子生物学诊断目前已获得WHO认可，其检测方法均以核酸扩增为核心技术，其主要检测方法有Xpert Mtb/RIF技术、分子线性探针技术。

　　3.3.3.1Xpert Mtb/RIF技术 Xpert Mtb/RIF技术是基于结核分支杆菌核酸扩增为基础的全自动分子诊断方法，是结核快速诊断的重要方法之一，其检测时间仅为2h，诊断率明显高于显微镜，其检测利福平药敏的结果快速且准确，且对HIV患者特异性高，可提高严重免疫抑制的HIV感染患者的结核诊断率。但Xpert Mtb/RIF成本昂贵，技术要求高，在我国尤其是低收入地区广泛推广较困难，在中等收入及以上地区可考虑用此方法检测疑似结核病患者。
　　3.3.3.2分子线性探针测定 分子线性探针测定中，最常用的是耐药结核分支杆菌基因分型技术。经过不断研究，目前GenoType MtbDR已发展至GenoType MtbDRsl和GenoType MtbDRplus。分子探针检测结核耐药只需7d，且对异烟肼、利福平耐药性的敏感度和特异度均高，是检测结核耐药性的重要方法。
　　4 妊娠期肺结核的治疗
　　妊娠期结核病是一个多学科的问题，其处理需要产科医生、传染科医生、新生儿科及公共卫生单位共同协作。其治疗与其他人群相同，以药物治疗为主。